Premium保费
保持保险生效要按期交的钱，没看病也要交。
假设月保费 $300，12 个月共 $3,600。
查看出处美国医保名词中英对照
保费、看病、买药、申请补贴，45 个常见名词一次查清。除明确标注的官方规则外，数字例子仅为示意，不是实际计划报价；具体费用看你的保险条款。
45 个名词
保费和自付
Out-of-pocket costs自己掏腰包的医疗费用
保险没有替你支付的医疗费用，包括自付额、定额和比例自付等；比较计划时也要另外看保费。
示意：一次门诊 copay $30，加一次药物 copay $10，共自付 $40。
查看出处Deductible自付额
某些承保服务先由你付到这个金额，之后通常再按定额或比例分担；部分服务不用先满足自付额。
自付额 $2,000：适用这条规则的费用先累计付到 $2,000。
查看出处Copay定额自付
一次承保服务固定付一笔钱；是否先满足自付额，要看计划。
看家庭医生的 copay 是 $30，符合计划条件时这次付 $30。
查看出处Coinsurance按比例自付
你按保险认可金额的一定比例付钱，通常在满足自付额之后。
认可金额 $1,000，自付比例 20%，你付 $200。
查看出处Out-of-pocket maximum年度自付上限
网络内承保服务的自付额、定额和比例自付达到上限后，计划付余下承保费用；保费、网络外及不承保费用不计入。
假设上限 $6,000，符合计入条件的自付累计到 $6,000 后，余下承保费用由计划付。
查看出处计划类型
HMO健康维护组织计划
通常限用网络内医生，急诊等例外按计划规则处理。
两家诊所中只有 1 家在网络内，普通门诊先确认选对那 1 家。
查看出处PPO优选医疗机构计划
可以用网络内或网络外医生，网络外通常自己付得更多，一般不用转诊。
示意：网络内自付 20%，网络外自付 40%；还要核对自付额和额外账单。
查看出处EPO独家医疗机构计划
通常只承保网络内服务，急诊有例外。
预约 1 次普通专科门诊前，先核对医生是否在这个 EPO 网络内。
查看出处POS服务点计划
网络内通常费用较低，看专科一般需要家庭医生转诊。
看 1 次皮肤科前，先向家庭医生要转诊。
查看出处Bronze铜级
金属等级表示整体费用分担，不代表医疗质量；铜级通常自付额较高。
整体示意：每 $100 承保费用，计划约付 $60、参保人约付 $40；不是每张账单都这样分。
查看出处Silver银级
整体分担居中；符合 CSR 条件时要选银级才能拿看病费用减免。
普通银级整体示意：每 $100 计划约付 $70、参保人约付 $30。
查看出处Gold金级
通常保费较高、看病时自己分担较少；要合并比较全年成本。
整体示意：每 $100 计划约付 $80、参保人约付 $20。
查看出处Platinum白金级
通常保费更高、看病时分担更少，是否有售要看地区。
整体示意：每 $100 计划约付 $90、参保人约付 $10。
查看出处Catastrophic灾难型计划
自付额通常较高，购买有年龄或豁免条件，不能使用保费税收抵免。
例如 29 岁申请人可核对当地是否有售；还要比较自付额。
查看出处网络和看病
Network医疗网络
与这份计划签约的医生、医院及其他机构名单。
同一家保险的 2 个计划可能有不同网络，查你具体那 1 个。
查看出处In-network网络内
医生或机构与计划有合约，通常按约定价格和分担规则结算。
认可金额 $100、自付 20% 且已满足自付额，这次付 $20。
查看出处Out-of-network网络外
没有与计划签约，普通服务可能不承保或费用更高；急诊等有保护规则。
示意：网络外门诊账单 $300，先核对是否承保及是否受意外账单保护。
查看出处PCP家庭医生／初级保健医生
负责日常诊疗和协调看专科的医生。
一年 1 次日常健康评估，可以先找 PCP；费用看服务与计划。
查看出处Specialist专科医生
集中处理某一类疾病或身体系统的医生。
心脏不适需要 1 次专科评估时，核对心脏科的网络和转诊要求。
查看出处Referral转诊
家庭医生给专科服务的转诊安排；部分计划要求先拿到。
预约 1 次专科前，先确认是否需要转诊。
查看出处Prior authorization事先批准
某些服务或药物要先获保险批准；批准本身不保证最终付款。
做 1 次 MRI 前，先问是否需要事先批准。
查看出处Urgent care急诊诊所／紧急护理
需要及时处理、但通常不是危及生命的情况；危及生命应求助急救。
若计划规定 urgent care 定额自付 $50，符合条件的一次就诊付 $50。
查看出处ER医院急诊室
处理紧急或可能危及生命的情况，费用规则与普通门诊不同。
1 次急诊可能收到医院和医生分别出具的账单，要逐项核对。
查看出处Preventive care预防性医疗
符合规定的网络内筛查、疫苗等通常不用自付；同次就诊的诊断治疗可能收费。
符合规定的 1 次网络内预防筛查可自付 $0；有症状的检查另核对。
查看出处药
补贴和申请
APTC预付保费税收抵免
预计能拿的保费税收抵免先付给保险，降低月保费，报税时再核对。
示意：月保费 $500、APTC $300，当月自己付 $200。
查看出处Premium Tax Credit保费税收抵免
符合条件的家庭用来降低 Marketplace 保费的税收抵免。
若全年应得抵免 $3,600，可以与已预付金额核对。
查看出处CSR看病费用减免／银级加强版
降低自付额、copay 等看病费用；符合条件且选银级才能用收入型 CSR。
示意：普通银级自付额 $750，符合 CSR 后可能降到 $500。
查看出处MAGI调整后总收入
以 AGI 为起点，加回特定免税收入等；不等于银行到账收入。
示意：AGI $30,000 加免税利息 $200，MAGI 为 $30,200（无其他加项）。
查看出处FPL联邦贫困线
按家庭人数设定的收入参考线，用来比较补贴等收入范围。
收入是对应贫困线的 2 倍，就是 200% FPL。
查看出处Open Enrollment开放申请期
每年可以申请或更换 Marketplace 计划的时间段；各平台日期要核对。
申请 2027 保险，HealthCare.gov 当前写明 2026 年 11 月 1 日开始。
查看出处SEP特殊申请期
符合特定生活变动等条件时，可在开放期外申请；事件与期限要核对。
失去原保险后要核对窗口；很多生活事件通常有 60 天窗口。
查看出处Household申请／报税家庭
通常包括报税人、配偶和税务受抚养人，不等于同一屋檐下所有人。
两位夫妻加 1 个税务受抚养孩子，通常是 3 人家庭。
查看出处Dependent税务受抚养人
你在报税时按规则申报为受抚养的人，不能只凭谁出生活费决定。
1 个孩子被你依法申报为 dependent，通常计入你的申请家庭。
查看出处Form 1095-A医保市场税务表
Marketplace 提供的表，列承保月份、保费和预付抵免等信息。
若承保 12 个月，核对表里 12 个月的记录后再报税。
查看出处Form 8962保费抵免计算表
报税时用来计算保费税收抵免并核对 APTC。
示意：应得 $3,000、预付 $3,600，表上核对 $600 差额。
查看出处Reconciliation报税时核对补贴
把已预付抵免与最终按实际家庭收入算出的抵免核对，多退少补。
示意：预付 $3,600、最终应得 $3,000，多领 $600 需要按税务规则退还。
查看出处账单
Claim理赔申请
医生或参保人向保险提交的付款请求，保险再按计划处理。
医生提交 $500 的 claim，不代表保险一定付 $500。
查看出处EOB保险费用说明
保险处理服务费用的说明，不是催你付款的账单；可用来核对医生账单。
EOB 写你负责 $50，收到诊所账单时再核对是不是 $50。
查看出处Balance billing差额账单
机构向你收账单金额与认可金额之间的差额；部分场景有法律保护，不能这样收。
账单 $500、认可 $300，差额 $200；先核对是否受禁止差额收费规则保护。
查看出处Allowed amount保险认可金额
计划认可的承保服务计费金额，你的比例自付通常据此算。
账单 $500、认可 $300，20% 自付按 $300 算是 $60（假设已满足自付额）。
查看出处资料来源：HealthCare.gov 医保词典；HealthCare.gov 金属等级；CMS 医疗账单名词。 核对及更新日期：2026 年 10 月 10 日。